Vom Fach

Es ist kurz nach acht Uhr. Kaum haben die Studentinnen ihre Laptops geöffnet und die Wasserflaschen aus den Taschen gezogen, da projiziert die Dozentin einen Kothaufen an die Wand. Titel der ersten beiden Lektionen an diesem verregneten und kalten Dienstag­morgen: «Einführung Teilmodul Ausscheidungen».

In der folgenden Dreiviertelstunde lernen die gut zwei Dutzend – in dieser Vorlesung ausschliesslich weiblichen – Erstsemester etwa, dass die Nieren durchschnittlich pro Tag 183 Liter «Primärharn» verarbeiten, bevor sie eineinhalb Liter Urin in die Blase weitergeben, oder dass Erbrechen keine Ausscheidung ist, sondern ein pathologischer Vorgang.

Näher beim Arzt als bei der klassischen Krankenschwester

Wir sind an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften in Winterthur (ZHAW), genauer: im Haus Adeline Favre, einem modernen, wohlriechenden Bau voller Licht. Vergangenes Jahr war Eröffnung.

Einen Tag lang setzen wir uns in die theoretischen und praktischen Lektionen der angehenden Pflege­fach­personen und sprechen mit ihnen über ihren Beruf, der nicht aus den Schlagzeilen kommt: wegen der Pandemie, wegen der Pflege­initiative, über die Ende November entschieden wird.

Die ZHAW bietet maximal 150 Studienplätze pro Jahr, nirgends in der Schweiz werden so viele Diplomierte ausgebildet wie hier. Nach sechs Semestern haben die Studierenden einen FH-Abschluss (Fach­hochschule) in der Tasche, der gegenüber dem ähnlich anspruchsvollen HF-Abschluss (höhere Fachschule) einen grossen Vorteil bringt: den Bachelor. Dieser ist international anerkannt, er ermöglicht ein Master-Studium, das Türen in die Wissenschaft oder ins Gesundheits­management öffnet.

Die meisten bleiben allerdings in den Spitälern und Heimen, wo sie auch dringend gebraucht werden. Aktuell sind 6000 Stellen in der Pflege ausgeschrieben. Bis 2029 werden voraussichtlich 20’000 Pflegefach­personen fehlen, davon 15’000 Diplomierte.

Sie spüre den Personalmangel stark, sagt Natalie Heiniger, mit der wir später während einer Unterrichts­pause ins Gespräch kommen und die in einer Epilepsie-Klinik arbeitet: «Ich muss deswegen auf vieles verzichten, was ich mit den Patienten eigentlich würde machen wollen. Die Leute kommen zu kurz. Darum braucht es unbedingt bessere Vorgaben für die Schichtplanung, damit mehr Personal da ist.»

Wer heute im Spital eine diplomierte Pflegerin am Bett hat, trifft auf eine Expertin, die fachlich näher beim Arzt ist als bei der klassischen Kranken­schwester der Achtzigerjahre. Im öffentlichen Bewusstsein ist diese Erkenntnis noch nicht angekommen. Trotz Pandemie und den Menschen, die letztes Jahr auf den Balkonen fürs Pflegepersonal klatschten.

Im Abstimmungskampf, der relativ flau verläuft, da die Umfragewerte eine unschlagbar hohe Zustimmung voraussagen, wird immer wieder vorgebracht, dass 40 Prozent der Pflegefachleute den Beruf wieder verlassen (die Zahl stammt aus dem sogenannten Obsan-Bericht, für den der Bund und die Kantone Daten zum Gesundheits­personal erhoben haben). Die Pandemie markiert hier nur die Spitze des Eisbergs: Erschöpftes und frustriertes Personal in den Spitälern beobachtet die Branche schon seit Jahren, genauso wie die vielen Abgänge. Aus diesem Grund wurde die Volksinitiative schon vor vier Jahren eingereicht.

Die ZHAW selber fragt regelmässig diplomierte Pflege­fachpersonen, wie es ihnen im Berufsleben ergeht und was getan werden muss, um Berufsaustritte zu verhindern. Kürzlich hat sie dazu ihre neuesten Erkenntnisse publiziert:

• Sechs Jahre nach dem Berufseinstieg sind neun von zehn Diplomierten noch immer im Beruf.

• Fast alle können sich vorstellen, auch die nächsten zehn Jahre in der Pflege zu arbeiten.

• Von den Aussteigern ist die eine Hälfte in einem anderen Beruf tätig und die andere arbeitet nicht – hauptsächlich aus familiären Gründen.

Nur 10 Prozent haben den Beruf verlassen? Die Diskrepanz zu den 40 Prozent aus dem Obsan-Bericht springt hier ins Auge. Erklären lässt sie sich primär dadurch, dass die Diplomierten hier über einen Zeitraum von sechs Jahren befragt wurden, während der Obsan-Bericht einen Untersuchungs­horizont von über zehn Jahren hatte.

Dass hier eine der grössten Schwierigkeiten liegt, zeigen die Antworten auf die noch wichtigere Frage: Was muss verbessert werden, damit nicht noch mehr Pflege­fachleute abspringen? Die ZHAW hat sie den Diplomierten gestellt, das sind die drei meistgenannten Forderungen:

1. mehr Lohn;

2. bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf;

3. weniger Zeitdruck bei der Arbeit.

Auch darüber wollen wir mit den Erstsemestern sprechen, die heute im Präsenzunterricht sind. Sie alle haben schon praktische Erfahrungen gesammelt – von zwei Monaten bis zu mehreren Jahren. Wir treffen fast ausschliesslich auf Frauen. Dieses Jahr beträgt der Männeranteil sieben Prozent. Im Schnitt der letzten zehn Jahre haben es die Männer nicht über einen Anteil von neun Prozent geschafft.

Säuglingsbad? Peanuts! Aber nicht für alle

Auf einen der wenigen künftigen Pflege­fachmänner stossen wir beim Modul Säuglingsbad, für das wir die Ausscheidungs­vorlesung verlassen haben. Wir beobachten, wie er engagiert, aber erfolglos versucht, dem erstaunlich echt wirkenden Vier-Kilogramm-Baby einen Body anzuziehen. Die vielen Druckknöpfe machen ihm zu schaffen, erst die Unterstützung der duldsamen Dozentin bringt den Durchbruch.

Neben ihm taucht eine Studentin ihr Baby in imaginäres Wasser. Wie uns erklärt wird, ist der eigentliche Waschprozess weniger wichtig als das Abtrocknen und Einkleiden. Viele machen den Fehler, das Baby an den Beinen in die Höhe zu ziehen, anstatt es mit sanftem Druck seitlich zu drehen. «Das kann zu Hüftproblemen führen», sagt Dozentin Dorothea Kleiner.

Daneben steht eine Studentin mit einer Checkliste in der Hand und nickt. Sie sei dreifache Mutter, sagt sie. Säuglingsbad? Peanuts! Piia Bränfors ist mit ihren 36 Jahren die Älteste in der Gruppe. Wir sprechen die gebürtige Finnin auf die Vereinbarkeit von Familie und Beruf an, was in der ZHAW-Umfrage als zweitwichtigste Forderung genannt wurde. «Ohne Kita und Grossmutter geht nichts», sagt Bränfors. «Und man muss gut organisieren können.»

Sie hatte ursprünglich Politik­wissenschaft studiert, aber gespürt, «dass man dort nichts direkt bewirken kann». Also absolvierte sie ein fünfmonatiges Praktikum in der Neurochirurgie am Zürcher Unispital (USZ), wo sie fast mehr bewirken konnte, als ihr lieb war.

Trotz Vollzeitstudium arbeitet sie nun weiterhin mit einem 10-Prozent-Pensum im USZ, während ihr Mann einem 100-Prozent-Job nachgeht. «Streng, aber nicht unmöglich», sagt sie. Nach dem Studium werde sie sich auf ein 60-Prozent-Pensum beschränken. «Ich habe gesehen, wie hart viele Pflegefach­frauen im Spital arbeiten und den Spass an ihrer Arbeit verlieren. Deshalb macht diese Initiative Sinn: Es braucht dringend mehr Fachpersonal auf den Stationen.»

«Du machst das falsch»

Mehr Personal – das ist die zentrale Forderung der Pflegeinitiative. Was der Besuch an der ZHAW aber auch zeigt: Mindestens so wichtig wie die Quantität ist die Qualität. Gemeint ist nicht nur das Niveau der klassischen Pflegefertigkeiten. Das bekommen wir im Kommunikations­training zu spüren.

Piia Bränfors’ Gruppe – und wir – treffen auf ein Modul mit Feedback und Reflexion mit mehreren Meta­ebenen. Hier geht es nicht direkt um die Frage, wie man auf das Verhalten der Patientinnen reagiert, sondern darum, wie man die eigene Reaktion darauf richtig reflektiert oder Kolleginnen auf konstruktive Art beibringt, dass sie falsch reagiert haben.

In drei Vierergruppen spielen die Studierenden eine Situation am Bett nach, bei der eine hypernervöse Patientin ohne Unterbruch redet und Fragen stellt, während die Pflegerin versucht, den Blutdruck zu messen. Die dritte Person muss der Pflegerin ein Feedback zu ihrem Verhalten geben, die vierte Person wiederum der dritten Person ein Meta-Feedback zu deren Feedback.

Bei der anschliessenden Diskussion mit den zwei Dozentinnen zeigt sich, dass die Studierenden zwar keine Probleme damit hatten, zwischen den verschiedenen Feedback-Ebenen zu unterscheiden. Dafür bereitete ihnen eine vermeintlich simplere Aufgabe Mühe: konstruktive Kritik.

Solche Fälle kennen viele der Studierenden aus der Praxis. In einer Stress­situation sagt dann eine Ausbildnerin im Spital etwa: «Du machst das falsch, ich glaube, ich muss dir das nochmals zeigen.» Richtig aber wäre, die Ausbildnerin hielte sich in der Situation zurück, nähme die Pflegerin in einer ruhigen Minute zur Seite, um ihr dann zu erklären, wie es richtig ginge. So viel Zeit muss sein.

Wir fragen einen der zwei männlichen Studenten in der Zwölfergruppe, ob das ganze Studium so anspruchsvoll sei. «Es ist schon beeindruckend, was bei diesem Beruf alles zusammenkommt, was man sich alles merken muss und wie gut man seinen Ablauf planen muss», sagt Tim Custer, 21-jährig, aus St. Gallen. Vielen sei dies nicht bewusst. «Es herrscht noch immer das Bild vor vom Krankenpfleger, der einfach macht, was ihm der Arzt sagt. Doch dem ist überhaupt nicht so. Die Ärzte verschreiben zwar Medikamente, aber sie sind selten direkt bei der Patientin. Die Entscheidungen für die meisten Interventionen treffen wir. Und wir sind es auch, die sie vornehmen.»

Frage: Könnte das der Grund sein für die Forderung nach mehr Lohn?

«Ich denke, dass es den wenigsten in diesem Job wirklich ums Geld geht. Aber unser Job ist auch wegen des hohen Personalmangels noch anspruchsvoller geworden, und darum braucht es Wertschätzung unter anderem in Form von höheren Löhnen.»

Mit mehr Diplomierten sinken die Kosten

In der Mittagspause sprechen wir mit Katharina Fierz, Leiterin des Instituts Pflege. Dass wir den hohen Komplexitätsgrad ansprechen, freut sie: «Vielen ist nicht bewusst, wie vielschichtig die Arbeit ist und dass die Pflegefachleute etwa mit Stethoskop arbeiten.» Im Abstimmungs­kampf zur Pflegeinitiative ist sie Auskunfts­person für Journalistinnen und schreibt Meinungsbeiträge. Dabei pariert sie vor allem die Befürchtung der Gegner, die Initiative würde mit ihrer Forderung nach höheren Löhnen und besseren Arbeits­bedingungen das sonst schon teure Gesundheits­wesen noch teurer machen. Das Gegenteil sei der Fall: «Mit mehr diplomiertem Pflegepersonal sinken die Kosten.»

Fierz verweist auf zwei Studien:

1. auf eine Analyse von Daten des Bundesamts für Statistik. Ein Team von Pflege­wissenschaftlern der Universitäten Basel und Bern kam zum Schluss, dass ein tieferer Anteil an diplomierten Pflege­fachpersonen zu längeren Spital­aufenthalten führe, und fand heraus, dass mit einem sinkenden Anteil an Pflege­fachpersonen das Sterberisiko steigt.

2. auf das Forschungsprojekt Intercare der Universität Basel. Es fand unter anderem heraus, dass im Jahr 2013 42 Prozent der Spital­einweisungen aus Alters- und Pflegeheimen potenziell vermeidbar gewesen wären und das Gesundheits­system bis zu 105 Millionen Franken gekostet hatten. Vermeidbar heisst, die Einweisungen wären «bei früherer Erkennung und besserem Management in der Pflege­institution» nicht passiert. Für Fierz und die Initianten gibt es keinen Zweifel daran, dass dies nur mit mehr diplomiertem Pflege­fachpersonal möglich ist.

Natürlich stärkt Fierz mit ihrem Engagement ihre eigene Klientel. Doch das sei nicht ihr Ziel, sagt sie und bringt den sogenannten Skill-Grade-Mix ins Spiel: «Es geht nicht darum, nur noch diplomierte Pflegefachleute anzustellen, sondern ein dem Schwierigkeits­grad der Patienten­situation angemessenes Verhältnis von Pflegekräften mit unterschiedlichen Kompetenzen zu beachten.» Erst mit der richtigen Mischung der Ausbildungs­niveaus schaffe man in der Pflege ein Gleichgewicht aus hoher Qualität und Bezahlbarkeit.

Vom Pflegepersonal in den Schweizer Spitälern haben derzeit 70 Prozent ein Diplom (FH oder HF), 21 Prozent einen Lehrabschluss und 9 Prozent weder noch. Reicht es, wenn sieben von zehn Pflegenden ein Diplom haben? Offenbar nicht: Laut der von Fierz zitierten Analyse führt ein Diplomierten-Anteil von unter 75 Prozent zu einem erhöhten Risiko von Komplikationen und Todesfällen.

Was ist ein Peptidhormon?

Nach dem Mittagessen empfiehlt uns Fierz, die Vorlesung von Peter Greminger zum Thema Anatomie/Patho­physiologie zu besuchen. Wir sagen zu, obwohl der volle Magen Bedenken anmeldet.

Doch die sind unbegründet. Statt auf schwere Kost treffen wir auf Begriffe wie Hypothalamus-Hypophysen-Achse oder T3 und fT4. Es klingt wie eine Mischung aus Latein, Griechisch und Mathematik, geht grob gesagt aber darum, wo Hormone gebildet werden und was dem Menschen droht, wenn der Körper zu wenig davon produziert. Greminger, Ostschweizer und bis 2013 Chefarzt für Allgemeine Innere Medizin am Kantonsspital St. Gallen, spricht auf eine angenehm feinfühlige Weise. Er zählt unablässig Hormone auf («Prolaktin, Kalzitonin, Parathormon, Insulin»), schiebt kurze Kommentare ein, nennt dann die Hauptbildungsorte («Hypophysen­vorderlappen, Schilddrüse, Neben­schilddrüse, Pankreas»), um dann eine dreisekündige Kunstpause einzulegen:

Greminger: Weshalb ist es wichtig, zu wissen, warum ein Hormon ein Peptidhormon ist oder nicht?

Saal: (Stille)

Greminger: Was ist da die klinische Konsequenz?

Saal: (Stille)

Greminger: Ganz wichtig, Sie wissen es, aber Sie merken es noch nicht.

Studentin: Das eine kann man in Tablettenform verabreichen und das andere nicht?

Greminger: Et voilà! Eben: Die Eiweiss­hormone können Sie nicht peroral substituieren. Die werden im Magen sofort abgebaut. Das Parade­beispiel ist Insulin: Sie können – und deshalb habe ich gesagt, Sie wissen das alle – Insulin nur spritzen!

Später wird Greminger sagen, dass dies ein gutes Beispiel dafür sei, weshalb auch Pflegende gewisse chemische Strukturen kennen müssten, um ein Basiswissen an Anatomie, Physiologie und Biochemie zu haben.

Die Studierenden in diesem Kurs besitzen schon ein HF-Diplom und hängen nun in einer berufsbegleitenden Variante den Bachelor an. Einiges von dem, was sie hier lernen, wissen sie bereits. Aber «die Theorie zu lernen und parallel zu arbeiten, ist eine grosse Herausforderung», sagt Jina Hochrein, die in einem 60-Prozent-Pensum im Kantonsspital Basel arbeitet, in der Vorlesungspause. «Man kann hier nicht einfach in den Unterricht sitzen und sich berieseln lassen, weil man konstant vor- und nachbereiten muss.»

Mit 26 Jahren hat sie schon sieben Jahre Berufserfahrung, zwei davon als Ausgelernte. Dass viele ihrer Kolleginnen den Beruf früh wieder verlassen, weiss sie nur zu gut, sie stand selber auch schon kurz davor: «Anfang Jahr habe ich mir überlegt, aufzuhören. Die Gedanken kommen vielen von uns einfach immer wieder. Wegen der Überbelastung, dem Stress, der Schichtarbeit. Covid war zeitweise psychisch sehr belastend, weil wir viele Patienten hatten, die man nicht mehr retten konnte. Es kam das Gefühl auf, dass das nie aufhört, eine never-ending story. Dann habe ich mich aber entschieden, zu studieren. Auch, um etwas verändern zu können.»

Wie wird die Abstimmung zur Pflegeinitiative ausgehen? Sie habe trotz hoher Zustimmung bei den Umfragen ein ungutes Gefühl, sagt Natalie Heiniger, die Pflegefachfrau in einer Zürcher Epilepsie-Klinik: «Ich befürchte ein Nein. Ich habe den Eindruck, dass unsere Probleme für viele Leute nicht so wichtig sind.»

Ausserhalb der Klinik könne kaum jemand nachvollziehen, was sie als junger Mensch bei ihrer Arbeit mit Schizophrenie-Patienten alles verarbeiten müsse. Gleichzeitig verstehe sie nicht, warum ihre Schwester bei der Bank so viel mehr verdiene als sie. «Was wir leisten, wird von aussen leider zu wenig wahrgenommen. Man liest vielleicht mal etwas in der Zeitung, aber wie heavy es tatsächlich ist, scheint vielen nicht klar zu sein.»

Man möchte die Menschen fragen, woran sie genau dachten, als sie auf den Balkonen klatschten. Reicht es, aus Dankbarkeit für die Anwesenheit der Pflegefachleute ein Ja in die Urne zu legen? Dass sich genügend junge Frauen und Männer für diesen Beruf entscheiden, dieses anspruchsvolle Studium durchlaufen und endlose Überstunden leisten, wenn ihre überarbeiteten Kolleginnen ausfallen, ist nicht selbstverständlich.

Wer sich für die Pflege entscheidet, gibt mehr von sich her als acht Stunden Aufmerksamkeit am Tag. Dieses Bewusstsein sollte sich eine Gesellschaft leisten.