Die einsame Volkskrankheit

Eine Dunkelheit überfalle oft seine Seele, «so undurch­dringlich wie der Oktober­nebel», schrieb Johann Wolfgang von Goethe 1766 in einem Brief an seine Schwester. Der Dichter litt ein Leben lang an starken depressiven Schüben. Ein Zustand, in dem nichts so begehrens­wert erschien wie «das Wiederkäuen des eigenen Elends».

Depressionen lassen sich schwer in Worte fassen – nur die Betroffenen wissen, wie es sich anfühlt, wenn das Leben in Verzweiflung erstarrt. Neben Goethe könnten rund 360’000 Schweizerinnen und Schweizer dies besser beschreiben als ich. So viele kämpfen gemäss Schätzungen pro Jahr mit einer schweren depressiven Störung. Rund eine Million weitere Menschen leiden hierzulande unter einer mittelschweren und leichten Depression. Und knapp 10’000 im Jahr versuchen, sich das Leben zu nehmen.

Das Paradoxe daran ist, dass Gesunde keine Ahnung von der massenhaften Verbreitung dieser Fälle haben. Und die Erkrankten auch nicht. Denn zum Krankheits­bild der Depression gehört der Rückzug, das Gefühl von Schwäche und Schande. Viele begreifen den eigenen Fall als persönliches Versagen. Depression ist mit Sicherheit die einsamste Volks­krankheit der Geschichte.

Dabei ist eine psychische Störung etwas, was so gut wie jedem Menschen passieren kann. 2014 etwa beanspruchten fast 465’000 Schweizerinnen und Schweizer ambulante Gesundheits­leistungen aufgrund psychischer Leiden. Dazu kommen die 75’000 schweren Fälle, die in einer Klinik behandelt werden. Fast die Hälfte der Schweizer Bevölkerung kennt eine psychische Krise aus Erfahrung. Fast eine Dreiviertel­million, also knapp 10 Prozent der Bevölkerung, bezieht Psychopharmaka.

Grippe, Beinbrüche und Herz­infarkte in Ehren – rund ein Drittel aller Lebens­jahre, die wir in der Schweiz an Krankheiten verlieren, sind nicht körperlichen, sondern psychischen Problemen geschuldet.

Hinzu kommt, dass oft nicht nur die erkrankte Person lahm­gelegt wird. Sondern ganze Familien. Wenn etwa Ihre Freundin, Ihr Kind, Ihr Vater im Elend erstickt oder vielleicht an Suizid denkt, wird alles andere zweitrangig.

Dafür, dass psychische Krankheiten brutale Löcher in die Biografien, aber auch in die Volks­wirtschaft reissen, ist der Kenntnis­stand in der Bevölkerung wie in der Politik verblüffend naiv: Man weiss fast nichts. Depressiven wird gern geraten, sich zusammen­zureissen. Was das Schuld­gefühl effizient verstärkt, aber kein bisschen weiterhilft.

Der Grund für das weit verbreitete Unwissen ist, dass psychische Krankheiten zwar ganze Leben zerstören können, aber nur schwer fassbar sind. Die Grenze zwischen Gesundheit und Leiden verläuft peinlich fliessend. Und über die Schwere der Krankheit entscheidet letztlich nicht die Ärztin allein, sondern zu einem grossen Teil der Patient: Die entscheidende Frage ist, wie viel Leid der Patient erfährt und wie stark die alltägliche Lebensfähigkeit eingeschränkt wird.

Das Hartnäckigste: Ein Provisorium

Es wird erwartet, dass der Bundesrat diesen Mittwoch die Vernehmlassung zur Neuregelung der psychologischen Psycho­therapie eröffnet, indem er die Verordnung über die Kranken­versicherung anpasst.

Das jetzige Modell, das sogenannte Delegations­modell, ist ein über zwanzig Jahre altes Provisorium, ausgehandelt von Ruth Dreifuss und durch bundes­gerichtliche Recht­sprechung ergänzt. Im Delegations­modell können Psychologinnen die von ihnen erbrachten Psycho­therapien nur dann über die obligatorische Kranken­kasse verrechnen, wenn sie «delegiert» arbeiten. Dies bedeutet, dass sie von einem Psychiater angestellt sind, ihre Therapien in dessen Räumen anbieten müssen und seiner Aufsicht unterstehen.

Als das Delegations­modell Mitte der 1990er-Jahre entwickelt wurde, war Psychologe noch kein geschützter Beruf. Und die Politik befürchtete eine Explosion der Kranken­kassen­prämien, wenn die Kosten von durch Psychologinnen erbrachten Psycho­therapien unkontrolliert übernommen würden.

Seit 2013 ist die Weiter­bildung von Psychologen zu diplomierten Psycho­therapeuten gesetzlich geregelt, inklusive offizieller Akkreditierung verschiedener Weiterbildungs­studien­gänge durch das Bundesamt für Gesundheit. Was hat dies an der Stellung der psychologischen Psycho­therapeutin geändert? Nichts. Denn die Politik warnte immer noch vor einer Kosten­explosion, sollten Psychologinnen besser gestellt werden und auch selbst über die Kranken­kasse abrechnen können (mit einer naiven Rechnung, wie morgen in Teil 2 zu sehen sein wird).

Vergangenes Jahr versuchte Gesundheits­minister Alain Berset, die Neuregelung der psychologischen Psycho­therapie erneut auf unbestimmte Zeit zu verschieben. Daraufhin lancierten die Schweizer Psychologen eine Petition – fast 100’000 Leute unterschrieben.

Worauf nun doch die Vernehmlassung kommt. Wenn auch inoffiziell mit einem klaren Ziel: dass sich bei der Finanzierung nichts Wesentliches ändert. Denn viele Politikerinnen fürchten weiterhin die Prämien­explosion. Und damit ist die Ausgangs­lage fast die gleiche wie vor zwanzig Jahren.

Emotion und Evolution

Einer der Gründe für den Wider­willen, das Angebot an psychologischen Dienst­leistungen auszubauen, ist der Verdacht, dass die weite Verbreitung von psychischen Krankheiten in Wahrheit die Krankheit selbst ist. Und zwar das Symptom für die Verweichlichung in einer Gesellschaft ohne echten Existenzkampf.

Das einzige Problem dieser These: Sie wider­spricht den Fakten. Gesundheits­forscher haben längst heraus­gefunden, dass psychische Leiden in allen Kulturen ähnlich weit verbreitet sind. Sie sind also kein Ausdruck westlicher Wohlstands­verwahrlosung. Im Gegenteil: Von Zimbabwe bis in die Schweiz sind ärmere und schlechter ausgebildete Menschen in der Regel stärker betroffen.

Psychische Leiden sind also keine Luxus­probleme, sondern Teil der menschlichen Natur. Nur wozu? Die plausibelste Erklärung in einem Wort: Evolution. Für sie zählt nur das Überleben der Gene. Das Wohl­befinden des Individuums, das die Gene temporär beherbergt, ist ihr egal. Der Psychiater Randolph Nesse schreibt, dass psychische Krankheiten im Prinzip nichts als überempfindliche Alarm­systeme sind. Emotionen wie Angst, Panik, Wut oder Schmerz warnen vor existenziellen Gefahren. Und sind im Zweifel etwas übersensibel eingestellt.

Dass Panikattacken die Hölle sein können, spielt dabei keine Rolle. Lieber tausendmal ein Angst­ausbruch, weil ich hinter dem Felsen eine Raub­katze vermute, als einmal die falsche Zuversicht, dass da kein Löwe lauert, der mir – und damit meinen Genen – den Garaus macht.

Die Forschung debattiert weiterhin fieberhaft, welche (neuro-)biologischen Prozesse hinter psychischen Leiden stecken. Ist die Versorgung des Hirns mit chemischen Boten­stoffen verantwortlich? Oder etwa doch die bakterielle Versorgung des Magens, die Aktivitäten des Immun­systems oder die plastischen Entwicklungen verschiedener Hirn­regionen? Kein Erklärungs­ansatz hat sich bisher allein durchsetzen können.

Fest steht, dass die Veranlagung vererbbar ist – je mehr Fälle in der Familie, desto höher das Risiko, selbst zu erkranken. Doch ob man selbst erkrankt und wenn ja: wann und wie, ist eine Frage des jeweiligen kulturellen und sozialen Umfelds, eine Frage der individuellen Biografie und Biologie.

2000 Jahre Tradition

So spannend die verschiedenen Erklärungs­ansätze über die Ursachen psychischer Krank­heiten sind, so wenig hilfreich sind sie, wenn es einen erwischt.

Mir geschah dies nach einem grösseren operativen Eingriff, dem ich mich nach einer medizinischen Komplikation unterziehen musste. Ich begann mich über mein Problem zu informieren. Ich las über mögliche Komplikationen, Infektionen, Rückfälle. Keine unvernünftigen Sorgen per se, doch entwickelten sie sich langsam zu einem Monster. Die Gespräche mit Eltern, Freunden, meiner Partnerin drehten sich bald nur noch um Medizin. Es war, als hätte mir der Chirurg das Organ für plausible Wahrscheinlichkeits­rechnungen entfernt.

Ich habe das Glück, in einer Familie aufgewachsen zu sein, die psychische Störungen und einen leichten Hang zum Wahnsinn nicht als Ausnahme behandelt. (Ein zweifelhaftes Glück, da depressive Störungen in meiner Familie öfter vorkommen, als man es sich wünschen könnte.) So ging ich ungerührt zu einem Psychiater und unterzog mich einer kognitiven Verhaltens­therapie. Es hat sich zuweilen etwas absurd angefühlt, einem anderen erwachsenen Mann gegenüber­zusitzen und meine doch relativ absurden Worst-Case-Szenarien auszubreiten. Doch hat mir nichts anderes je so sehr geholfen. In einer Verhaltens­therapie lernte ich, destruktive Gedanken und obsessive Handlungen zu identifizieren und mich von ihnen zu distanzieren. Ich lernte, mich systematisch auf das Positive zu konzentrieren und Platz für das Leben zu machen.

Im Kern sind solche Übungen zwei Jahr­tausende alt: Meine Therapie lehnte sich verblüffend eng an die Methoden der antiken Stoiker oder an die Achtsamkeits­meditation aus der buddhistischen Tradition an. Wie einst im alten Rom oder an den Füssen des Himalaya geht es darum, die Dinge zu akzeptieren, die nicht kontrolliert werden können. Und dort seine Energie zu investieren, wo es sich am ehesten lohnt.

Trotzdem war ich verblüfft, als ich vor etwa fünf Jahren beschloss, mit meinen Freunden offen über die eigenen Erlebnisse und die Leiden naher Verwandter zu sprechen. Es war, als öffne man eine Tür. Und lande in einer neuen, erstaunlich bevölkerten Welt. Da war etwa der hoch­professionelle Freund, der derart von Versagens­ängsten geplagt wird, dass die Arbeit, die er liebt, zur täglichen Tortur verkommt. Da sind die würdigen Eltern von Freunden, die ihre Sorgen in Alkohol ertränken oder ihre Depressionen ein ganzes Leben lang in stiller Qual hinter sich herzerren. Da ist die Freundin, die ein Leben lang ein Kind wollte, es bekam und danach an nichts dachte, als das Leben so rasch als möglich zu beenden. Da ist die Gross­mutter, die nach unzähligen Operationen nicht mehr mag und versucht, sich die Treppe runterzustürzen, und im Spitalbett wieder aufwacht.

Don’t try it at home

So unterschiedlich die Probleme sind, eines ist allen gemein: Don’t try it at home – unternehmen Sie keine Selbst­versuche. Nichts beendet laut Statistik eine Depression so wirkungs­voll wie eine möglichst schnelle Therapie. Mit den richtigen Gesprächen und Medikamenten lassen sich endlose oder grausame Dramen verhindern.

Natürlich nicht immer. Als Angehöriger von chronisch kranken Verwandten weiss ich nur zu gut, dass professionelle Hilfe in schweren Fällen an ihre Grenzen stösst. Die Behandlung von komplexeren Fällen kann einem lebenslangen trial and error gleich­kommen: Mit jedem Klinik­aufenthalt werden neue Methoden erprobt und an der Medikation getüftelt – oft nur mit kurzfristigem Erfolg. Doch auch der kurzfristige Behandlungs­erfolg ist in solchen Fällen oft die kurze Zeit, die verhindert, dass sich jemand das Leben nimmt.

Nur ist dieses Wissen nicht sehr verbreitet: Rund zwei Drittel der Schweizer mit schwerer Depression, nämlich 240’000 der eingangs erwähnten 360’000, erhalten keine professionelle Unterstützung – dies aufgrund von Betreuungs­engpässen, Angst vor Stigmatisierung, Fehldiagnosen oder finanziellen Problemen.

Eine unnötige Verlängerung des Leidens. Und eine krasse Verschwendung von Leben.

Sie, statistisch gesehen

Angenommen, es erwischt Sie. Sie geraten in den Strudel einer Depression oder sonst einer psychischen Krankheit. Was können Sie dann statistisch gesehen erwarten?

• Als Frau werden Sie mit wesentlich höherer Wahrscheinlichkeit mit Angst­störungen oder Depressionen kämpfen. Als Mann neigen Sie eher dazu, ein Suchtproblem zu haben.

• Aller Wahrscheinlichkeit nach würden Sie sich nur bedingt trauen, mit Freundinnen über Ihre Probleme zu reden – und schon gar nicht würden Sie das mit Ihren Arbeits­kollegen tun. Sie würden sich davor fürchten, als schwach oder unfähig zu gelten. Die Folge: Je schlechter es Ihnen geht, umso mehr haben Sie das Gefühl, allein zu sein, ohne niemand.

• Ringen Sie sich trotz Verzweiflung und Erschöpfung dazu durch, Hilfe zu suchen, ist die längst nicht garantiert. Gehen Sie zu einer Ärztin, besteht die Gefahr, dass Ihre Symptome fälschlicher­weise auf ein körperliches Leiden zurück­geführt werden. Falsche Diagnosen sind keine Seltenheit. Denn für Hausärzte besteht keine Pflicht, sich psychiatrisch weiter­zubilden – obwohl rund 30 Prozent ihrer Patientinnen aufgrund psychischer Erkrankungen zu ihnen kommen.

• Versuchen Sie einen Platz bei einem Psychiater zu finden, ist das alles andere als einfach. In einem Experiment wurde getestet, wie viel Zeit eine Patientin aufwenden muss, um einen Termin zu bekommen. Da rund die Hälfte der Psychiaterinnen keine neuen Patienten mehr nimmt und in vielen Fällen in einer Praxis niemand zu erreichen ist, sind es im Schnitt sieben Anrufe, die Sie machen müssen, um einen ersten Termin zu vereinbaren. In der Regel warten Sie sechs bis sieben Wochen auf einen ersten Termin. Eine lange Zeit, wenn es Ihnen wirklich schlecht geht.

• Wohnen sie fernab der städtischen Ballungs­gebiete oder sind Sie nach einem Psychiater auf der Suche, der auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist, kann die Suche bedeutend länger dauern. Oft Monate.

• Haben Sie nun endlich einen Therapie­platz, ist die zwischen­menschliche Chemie zwischen Ihnen und Ihrer Therapeutin essenziell für den Behandlungs­erfolg. Gerade für Erwachsene ist ein Therapie­verhältnis äusserst intim – und es kann gut sein, dass man sich einfach nicht versteht. Und Sie kein Vertrauen aufbauen können. In diesem Fall ist es das Richtige, den Therapeuten zu wechseln. Dann geht der ganze Suchprozess von vorne los.

• Sollte sich Ihr Zustand mit oder ohne Therapie verschlechtern, kann es sein, dass Sie sich in eine stationäre psychiatrische Pflege begeben müssen, also in eine Klinik, in der Sie von Psychiaterinnen, Psychologen, Pflegepersonal, Mal-, Ergo- und Physio­therapeutinnen umsorgt werden. Diese Aufenthalte sind wertvoll und oft lebens­rettend – doch werden Sie feststellen, dass es nicht unbedingt die vergnüglichste Sache der Welt ist, 24 Stunden pro Tag an sieben Tagen die Woche auf engstem Raum mit anderen Leidens­genossen zu verbringen.

• Sind Sie aus der Klinik (und aus dem Gröbsten) draussen, sind intermediäre Begleittherapien beim Wiedereintritt ins Leben selten. Was dummerweise Ihr Rückfall­risiko erhöht.

Der Fehler im System

Nicht nur für Depressive ist das heutige System schwer zu navigieren. Auch Ihre Psychiaterinnen sind in der Regel überlastet. Sie sind Mangel­ware und werden zunehmend knapp: Im Schnitt sind sie gerade zehn Jahre vom Pensionierungs­alter entfernt. Junge Mediziner lassen sich aus Prestige- und Einkommens­gründen nur widerwillig zu Psychiatern ausbilden. Resultat: Bis Mitte des nächsten Jahrzehnts wird eine Lücke von 1000 Psychiatern erwartet – und dies bei rund 3200 Psychiaterinnen (in Vollzeit­prozenten gerechnet). Aufgrund des akuten Nachwuchs­mangels sind bereits heute fast 40 Prozent der Psychiater in der Schweiz weder hier aufgewachsen noch ausgebildet.

So kann es geschehen, dass Ihre zuständige Psychiaterin Ihre Sprache nur gebrochen spricht. Dies habe ich selbst erlebt, als ich eine Freundin nach einem Suizid­versuch in die Klinik begleitet habe. Die zuständige Psychiaterin konnte sich auf Deutsch nur rudimentär verständigen – für Zwischen­töne bestand keine Chance. Dies kann durchaus über Leben und Tod entscheiden. In jeder Therapie ist die Sprache – das Ausgesprochene wie auch das Unausgesprochene – das zentrale Behandlungs­werkzeug. Die mangelnden Sprach­kenntnisse gewisser ausländischer Psychiater kritisiert auch Pierre Vallon, Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie.

Hinzu kommt das Problem der Ausbildung, deren Qualität von Land zu Land schwankt. Nicht in allen europäischen Ländern geniessen die Psychiater eine Therapie­ausbildung. Und selbst innerhalb der Schweiz schwankt sie erheblich: Wie viel therapeutische Praxis wirklich in der sechs­jährigen Ausbildung steckt, hängt stark von pädagogischen Fähigkeiten und der zeitlichen Verfügbarkeit des jeweiligen Ober­arztes ab.

Das Problem ist, dass im jetzigen System die Person der Psychiaterin eine zu zentrale Rolle einnimmt. Psychologen werden nur dann von der Kranken­kasse akzeptiert, wenn sie von einem Psychiater delegiert arbeiten. Das heisst: in dessen Räumlichkeiten und unter dessen Aufsicht. Eine Psychiaterin, kann, wenn sie will, pro Woche maximal 100 Stunden Psycho­therapie delegieren. Gemäss gängiger Praxis und Recht­sprechung muss der Psychiater jede Patientin, die er an einen Psychologen delegiert, regelmässig selbst sehen. Oder zumindest den Fall intensiv begleiten.

Auf den ersten Blick kann die Aufsichts­pflicht der Psychiater sinnvoll erscheinen: als Qualitäts­kontolle. Und als Nadelöhr gegen das Ausufern der Kosten. Doch das Korsett verursacht mehrere Probleme: So sind viele Psychiaterinnen nicht an der Gründung einer grösseren Praxis interessiert und bevorzugen es, allein zu arbeiten. Psychiater Vallon schätzt, dass nur zwischen einem Drittel und der Hälfte seiner Kolleginnen an Psycho­therapeuten delegiert. Psychologinnen, die keinen Psychiater finden, bleibt nur die Arbeit in einer psychiatrischen Klinik oder die Selbst­ständigkeit. Als Selbst­ständige können sie zwar alle möglichen Therapien anbieten. Die Patientinnen müssen sie aber aus der eigenen Tasche bezahlen oder über teure Zusatz­versicherungen abrechnen.

2012 arbeiteten mehr als 40 Prozent der über 2300 Psychologinnen und Psychologen mit Fachtitel selbst­ständig (in Vollzeit­prozenten). Dies führt zu einer faktischen Zweiklassen­gesellschaft, da sich nur Gutverdienende eine Psycho­therapie ausserhalb der Grund­versicherung leisten können. Wenn man bedenkt, dass eine Psycho­therapie in der Regel rund 30 bis 35 Sitzungen à rund 150 Franken braucht. Die Psycho­therapie wird so zu einem Luxusgut.

Dramatisch wird es, wenn Psychiaterinnen, die sich in Rente begeben, keine Nachfolge für ihre Praxen finden. (Dies wird beim sich abzeichnenden Psychiater­mangel wohl häufig der Fall sein.)

Beispielsweise in der Praxis­gemeinschaft Klösterli in Zofingen AG, wo der Kinder- und Jugend­psychiater Ulrich Fischer über Jahre Patienten an mehrere Psychologen delegierte. Vor seiner Pensionierung suchte er zwei Jahre lang eine Nachfolge. Ohne Erfolg. Übernommen wurde die Praxis schliesslich von der Neuro­psychologin Prisca Zulauf. Anders als psychologische Psycho­therapeuten dürfen Neuro­psychologinnen mit Fachtitel seit 2017 neuro­psychologische Abklärungen über die Grund­versicherung abrechnen. Mit solchen Abklärungen finanziert sich die Praxis nun.

Psycho­therapien kann aber auch Zulauf nur über die Zusatz­versicherung abrechnen, und delegieren darf sie als Psychologin nicht. Die Praxis kann somit keine Psycho­therapie mehr über die Grund­versicherung anbieten. Ihre Dienste werden nun von eher wohlhabenden Patienten mit Zusatz­versicherung in Anspruch genommen oder von Familien, die für das Wohl ihrer Kinder tief in die eigene Tasche greifen. Die angebotenen Stunden an Psycho­therapien sind in der Folge um über 80 Prozent eingebrochen. Dies ist besonders bedenklich, da sich die Praxis auf die Behandlung von Jugendlichen und Kindern spezialisiert hatte – just das Gebiet, in dem der Nutzen am grössten und die Zahl von guten Angeboten am kleinsten ist.

Kurz: Das jetzige System war zu Recht als Provisorium geplant. Etwas Neues muss her.

Was aber passiert, wenn wir den Zugang vereinfachen? Explodieren dann die Kosten? Lesen Sie dazu Teil 2 – mit einer kurzen Rechnung und einer ziemlich eindeutigen Antwort.

Hinweis: In dem Satz «So spannend die verschiedenen Erklärungs­ansätze über die Ursachen psychischer Krank­heiten sind, so wenig hilfreich sind sie, wenn es einen erwischt» haben wir auf Hinweis aus der Leserschaft das Wort «wenig» ergänzt  – besten Dank für den Hinweis.